2型糖尿病常合并慢性肾脏病，慢性肾脏病已成为糖尿病患者主要致死病因之一。血糖控制良好对于延缓早期的肾脏病的发生发展至关重要，而口服降糖药是最常用的降糖药物之一。但随着疾病的进展，患者的肾小球滤过率的下降，制约了口服降糖药的应用。
２型糖尿病合并CKD的诊断与分期
肾小球滤过率是评价肾脏功能的重要指标之一，推荐检测血清肌酐使用慢性肾脏病流行病学协作组eGFR(CKD-EPI)计算公式计算eGFR(参考https://www.niddk.nih.gov) 。此外尿白蛋白也是诊断CKD的主要依据。
根据2012年改善全球肾脏病预后组织的推荐CKD可根据GFR和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。
展开剩余85%２型糖尿病合并CKD患者根据肾功能情况选择降糖药
降糖药物中胰高糖素样肽‑1受体激动剂对CKD患者获益，钠‑葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂对CKD患者显著获益。
对于T2DM合并CKD患者，不论其HbA1c是否达标，建议联合SGLT2i，以改善肾脏结局；若不能使用SGLT2i，建议选择具有肾脏获益证据的GLP‑1RA。
T2DM合并CKD患者糖化血红蛋白控制目标
年龄<40岁的T2DM合并CKD患者及≥40岁的CKD1~2期者的HbA1c目标值为6.5%~7.5%
未使用胰岛素治疗的CKD 3~4期患者HbA1c目标值为7.0%~7.5%
正在使用胰岛素治疗的CKD3~4期及接受透析治疗的患者HbA1c目标值为7.5%~8.5%
口服降糖药在2型糖尿病合并CKD的应用
口服降糖药种类繁多，药代动力学的差异显著。随着肾脏病的进展，肾功能的下降，清除药物的能力下降；为了减少低血糖的风险，必需充分了解降糖药物的药代和药效学的特点，个体化的选择药物。
二甲双胍
二甲双胍主要以原形经肾小管排泄。二甲双胍本身不会对肾功能有影响，但在肾功能不全时，二甲双胍可能在体内蓄积，甚至引起乳酸性酸中毒。
需根据患者eGFR水平决定二甲双胍是否使用以及用药剂量：eGFR45~59ml/min/1.73m²减量，eGFR<45ml/min/1.73m²禁用。
碘化造影剂或全身麻醉术可能对二甲双胍的肾脏排泄有一定影响。对于eGFR>60ml/min/1.73m²的糖尿病患者，造影或全身麻醉术前不必停用二甲双胍。对于eGFR在45~60ml/min/1.73m²的DKD患者，使用造影剂前或全身麻醉术前48h应当暂时停用二甲双胍，完成至少48h后复查肾功能无恶化可继续用药。
胰岛素促分泌剂
大部分磺脲类药物(如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪等)由肝脏代谢,原形及代谢物主要经肾脏排泄,因此在肾功能受损的患者中可能蓄积。一般情况下多数磺脲类药物在CKD1~2期无需调整剂量,3期减量,4~5期用。
格列喹酮通过胆汁在粪便中排出,仅有5%通过肾脏排出,用于CKD 1~3期的2型糖尿病患者时无需调整剂量,4期需谨慎用药,5期禁用。
瑞格列奈及其代谢产物主要经肝脏代谢，通过胆汁排泄，少部分经肾排泄，因此瑞格列奈可应用于肾功能不全患者，但CKD4、5期或肾脏移植、透析者，建议减少剂量，以降低低血糖风险。
那格列奈主要在肝脏代谢，83%经过尿液排泄，但在eGFR15~50ml/min/1.73m²的糖尿病患者中生物利用度和半衰期与健康人相比差别不大；轻中度肾脏损害无需调整剂量，在CKD5期患者，其活性代谢产物水平蓄积，应谨慎使用。
ɑ-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等）口服后被胃肠道吸收不到1%，故一般认为对肾功能无影响。eGFR＜25 ml/min/1.73m²患者应禁用阿卡波糖,eGFR<30ml/min/1.73m²患者慎用伏格列波糖。
噻唑烷二酮类（TZD）
吡格列酮和罗格列酮主要经过肝脏代谢，大部分吡格列酮经胆汁由粪便清除。
罗格列酮可被完全代谢，无原形药物从尿中排出，其代谢产物从尿液（64%）、粪便（23%）排出，肾功能下降的患者无需调整剂量。严重肾功能障碍应禁用吡格列酮。
GLP-1受体激动剂
GLP-1受体激动剂短效的贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽，长效的利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂、司美格鲁肽（注射及口服）、度拉糖肽、洛塞那肽以及GIP/GLP⁃1RA替尔泊肽。这类药物均可应用于CKD1~3期患者，ESRD患者不建议使用。
DPP-4抑制剂
DDP-4抑制剂包括日制剂西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀、瑞格列汀和双周制剂考格列汀。
利格列汀主要以原形通过肠肝系统排泄，肾排泄低于给药剂量的5%，因此使用不受肾功能降低的影响，用于CKD1～5期的患者均无需调整剂量。
西格列汀主要以原形从尿中排泄，eGFR>50ml/min/1.73m²不需要调整剂量，eGFR在30~50ml/min/1.73m²之间剂量减半，eGFR<30ml/min/1.73m²减为1/4剂量。
沙格列汀在肝脏代谢，通过肾和肝排泄，eGFR<45ml/min/1.73m²剂量减半。
维格列汀代谢后约85%通过尿液排泄，中度或重度肾功能不全患者中剂量减半。
阿格列汀主要以原形通过尿液排泄，中度肾功能受损患者剂量减半，重度患者使用1/4剂量。
在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。
在肾功能不全患者中使用考格列汀时无需剂量调整。
SGLT2抑制剂
SGLT2抑制剂包括有达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净、恒格列净和加格列净。
达格列净及相关代谢产物主要经肾脏清除，一般eGFR<60ml/min/1.73m²时不推荐使用，但有研究显示在45~60ml/min/1.73m²时使用达格列净是安全有效的。
恩格列净经粪便（41.2%)和尿液（54.4%)消除，eGFR<45ml/min/1.73m²禁用。
卡格列净经粪便（51.7%)和经尿液（33%)排泄，eGFR在45~60ml/min/1.73m²时限制使用剂量为每日100mg,eGFR<45 ml/min/1.73m²的患者不建议使用。
葡萄糖激酶激活剂（GKA）
目前上市的 GKA 为多格列艾汀。不同程度的肾功能不全 T2DM 患者（尚未进行透析）服用该药物时无需调整剂量。
PPAR泛激动剂
PPAR 泛激动剂为西格列他钠。相比于肾功能正常受试者，重度肾功能不全患者的西格列他钠 Cmax和 AUC 分别降低约 19% 和 15%。尚无终末期肾功能衰竭患者服用本品的临床试验数据。
胰岛素
在DKD的早期阶段，由于胰岛素抵抗增加，胰岛素需求可能增加。对于中晚期DKD患者，特别是CKD3b期及以下者，肾脏对胰岛素的清除减少，胰岛素需求量可能下降。
提醒：
本文仅作为科普知识，不作为具体诊疗意见，用药请在专业医师指导下进行。治疗需要在正规医疗机构和医生指导下进行。
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